العنايه التمريضية لمريض الجلطة القلبية
Management of patient with myocardial infraction
التعريف:
الجلطة القلبية تنتج من قلة تبادل الاكسجين لعضلة القلب (myocardium) نتيجة حدوث انسداد في احد الشرايين
التاجية coronary arteries وبذلك يودى الي حدوث موت الانسجة.
الأسباب:
1. تصلب الشرايين التاجية (atherosclerosis).
2. تشنج الشرايين التاجية نتيجة التعرض لدرجة برودة علية-التعرض لضغط نفسي-استخدام اداوية ضيق الاوعية
-حدوث الجلطة يودي الي موت (necrosis) في عضلة القلب وتاخذ الجلطة حوالى 3 ساعات الى 6 ساعات لكى تكتمل
الأعراض:
1.الم بالصدر:
اكثر الاعراض ظهورا ويكون حادsevere مع احساس المريض بان شي يعصر او يحطم صدره(crushing) ويضغط علية(squeezing) ويوجد تحت عظمة القص وينتشر الي الظهر واليد
اليسري والرقبة والكتف وفي كثير من الاحيان يكون غير متعلق ببذل مجهود.ويلاحظ ان هذا الالمعادة يحدث مع 70% من انسداد احد الشرايين التاجية اواكثر كما يلاحظ في بعض الحالات التىتعرض لها خلال عملى حدوث الجلطة القلبية مع عدم ظهور الآلام الصدر.
2. حدوث برودة بالاطراف وشحوب بجلد المريض.
3. زيادة درجة حرارة ربما توجد (slight hyperthermia) مع وجود العرق.3. زيادة معدل وصعوبة التنفس.
4.انخفاض ضغط الدم ربما يحدث مع عدم انتظام ضربات القلب حيث ربما يحدث انخفاض في ضربات القلب اوحدوث ارتفاع في ضربات القلب((bradycardia or tachycardia.4. غثيان وقي (nausea and vomiting).
5. في رسم القلب الكهربى ECG يحدث ارتفاع ل (ST segment) كما لوجد تغيرات لموجة كيو(Q wave) دليل على وجود موت للانسجة.
رسم توضيحي للموجات الطبيعية في التخطيط القلبي الكهربائي.
الصورة الاولى بالمرفقات.
صورة لتخطيط قلب كهربائي طبيعي
الصورة الثانية والثالثة والرابعة بالمرفقات
رسم يُبين التغيرات التي تطرأ على تخطيط القلب الكهربائي في الجلطة القلبية حسب الفترة الزمنية من حدوثها.
الصورة الخامسة بالمرفقات
-تصيب الجلطة القلبية اجزاء مختلفة من العضلة القلبية ويمكن التعرف عليها كما يلى:
1. الجلطة القلبية السُفلية (INFERIOR MI) وهى تستخدم الجزء السفلي وتظهر في رسم القلب فى leads ii,iii,avf .
2. الجلطة القلبية الجانبية ((LATERAL MI وهى تستخدم الجزء الجانبي وتظهر التغيرات فى leads I,avl,v5,v6.
3. الجلطة القلبية الأمامية (ANTERIOR MI) وهى تستخدم الجزء الامامى وتظهر التغيرات في lead v2, v3 v4.
4. الجلطة القلبية الخلفية ((POSTERIOR MI وهى تستخدم الجزء الخلفي وتظهر التغيرات في .v8,v9
1. تفسير المعامل (انزيمات القلب):
انزيمات القلب تنتج من موت الخلايا وحدوث اى تغيرات في قيمها دليل علي وجود جلطى القلب وهى كالتالى:-
• انزيم ck (البداية من3الى6 ساعات ويبلغ ذروتة من12الى24 ساعة ويعود للمعدل الطبيعى فى
خلال ثلاث الى خمس ايامو هناك أنسجة أخرى تُطلق هذا الإنزيم عند تعرضها للأصابة مثل المخ CK-BB و العضلات الهيكلية CK-MM (مثل عضلات الرجل) و تؤدي إلى رفع مستواه في الدم , لذا إذا أردنا أن نكون أكثر دقة نعمل تحليل نوعي للكرياتين كاينيز الذي مصدره عضلة القلب CK-MB).
• انزيم ck_mb (البداية من2الى3 ساعات ويبلغ ذروتة من12الى20 ساعة ويعود للمعدل الطبيعى فى خلال48ساعة الى 72ساعة).
• انزيم LDH (البداية خلال 24 ساعة ويبلغ ذروتة من20الى36 ساعة ويعود للمعدل الطبيعى في 4الى7 ايام).
• انزيم troponin (البداية من3-6 ساعات والنتيجة تظهر من المعمل اما بالوجب او بالسالب ويعتبر وجود هذا الانزيم مع الآعراض الاخرى دليل قاطع على حدوث الجلطة).
العنايه التمريضية:
1. الراحة التامة.
2.عند الدخول الى وحدة العناية المركزة يجب توصيلة على المونتيور واخذ العلامات الحيوية فورا.
3. عمل رسم قلب.
4. سحب معامل كاملة
5. الاكسجين:
يعطى الاكسجين لتقليل صعوبة وزيادة معدل التنفس وامداد الانسجة بة ويكون اربع لتر/دقيقة وعلى حسب قرار الطبيب بواسطة الماسك او الكانيولا الانفية وهنا يجب على التمريض ملاحظة oxygen saturation من المونتور.
6.التحكم في الالم اما باعطاء المورفين او النيتروجليسرين على حسب مايحددة الطبيب ويجب ملاحظة الاثار الجانبية من اعطاء هذة الآدوية مثل انخفاض ضغط الدم وانخفاض ضربات القلب ومعدل التنفس
وصداع.
7. عند استخدام ادواية تحلل الجلطة (THROMBOLYTIC THERAPY) مثل الاستربتوكينيز حيث توجد بعض المواشرات لاستخدام هذة الادوية منها لايزيد الالم على 12ساعة وبالتالى كلما اخذت
هذة الادوية في وقت اقل من 12 ساعة كان افضل – ارتفاعٍ ST segement – الآلم الذى يوجد بالصدر لم يستجب لاستخدام النيتروجليسرين تحت اللسان – لايوجد نزيف اوربما احتمال حدوث
نزيف.
الاحتياطات الواجب اتخاذها والاثار الجانبية عند اطاء الاستربتوكينيز:
• عدم رج الامبول لان ذلك يؤثر على فاعلية الدواء.
• يجب ان لايعطى بسرعة ولكن يعطى على مدار ساعة بعد تحليلوة على 100سم محلول ملح او جلوكوز5%
• ملاحظة علامات الحساسية (ALLERGIC REACTION) مثل الرعشة والاحمرار لان الاستربتوكينيز يروتين بكتيرى وتوجد احتمالات تكوين اجسام مضادة ضدة من جانب الجسم ولذلك يعطى قبلة امبول افيل وامبول بريمبران وامبوليين سولى كورتتيف ولا يعطى الابعد مرور ستة اشهر الى سنة مناخر مرة اخذ فيها الدواء.
• كما يجب احضار جهاز الصدمات الكهربية وادوية الطواري مثل الاتروبين وجهاز التنفس الصناعى بجانب المريض اثناء الاعطاء بسبب احتمال حدوث انخفاض شديد في معدل ضربات القلب.
• ملاحظة النزيف لانة يوجد احتمال حدوث نزيف من الاغشية المخاطية.
• ملاحظة درجة الحرارة لان زيادة الحرارة دليل على حدوث نزيف بالمخ ولذلك لايعطى عند ارتفاع ضغط داخل المخ(INTERCRANIAL PRESSURE).
8.الاسبرين من الادوية التى تمنع حدوث الجلطة(ANTIPLATELE) ويعطى بسرعة لمرضى MI وجرعتة تكون من160الى 325جم تقريبا حسب قرار الطبيب ويجب الاخذ في الاعتبار المرضي الذين يعانون من القرحة. وعادة يعطى في وحدة الطوارى.
9. كما تعطى حاصرات بيتا لتقليل مجهود القلب .
10. ملاحظة حدوث عدم انتظام ضربات القلب مثل AF وvt وابلاغ الطبيب عنها باقصى سرعة
11. ملاحظة الداخل والخارج.
12.تقليل القلق عند المريض وعند اقاربة.
13. يمكن ام يعطى المريض ادواية لتخفيض نسبة الكوليسترول والدهون في الدم.
14. يمكن علاج الجلطة القلبية بواسطة القسطرة القلبية فور وصول المريض الى المستشفي.
مضاعفات الجلطة القلبية Complications:
خلال الأيام الأولى التالية للإصابة بالجلطة القلبية (2 - 3 أيام) , المرحلة الحادة Acute Phase تكون :
1- إضطربات النظم القلبية (إضطراب و عدم إنتظام ضربات القلب) CardiacArrythmias , و منها خوارج الإنقباض البطيني Ventricular Extrasystoles , الرجفان البطيني Ventricular Fibrillation و الذي يمكن أن يؤدي للموت المفاجئ.
2- الإصابة بقصور القلب (هبوط عمل القلب و عدم كفائته) Cardiac Failure و يصيب 40% من مرضى الجلطة القلبية.
3- إلتهاب التامور (التامور هي الطبقة الخارجية للقلب) Pericarditis.
و هي المُضاعفات الأكثر حدوثاً في هذه المرحلة. مُضاعفات مرحلة ما بعد المرحلة الحادة , الممكن حدوثها هي :
1- جلطة قلبية جديدة NewMI. 2-
2-صمة خثرية Thromboembolism , و هي عبارة عن جلطة تحركت من مكانها و سارت في الأوعية الدموية حتى تسد وعاء دموي بعيد عن مصدرها , مثال ذلك الخثرة (الجلطة) التي تتكون في الساق ثم تنتقل (كصمة خثرية) إلى الرئة Pulmonary Embolism و تسبب إحتشاء الرئة Pulmonary Infarction أو من القلب إلى المخ مسببةً السكتة الدماغيةStre. %10 من مرضى الجلطة القلبية تظهر لديهم الأعراض السريرية للصمة الخثرية.
3- تمزق الجدار بين البطينين Ventricular Septal Rupture.
4-ذبحة قلبية Angina Pectoris.
5-قصور الصمام التاجي Mitral Valve Regurgitation , و هو الصمام بين الاُذين الأيسر و البطين الأيسر , و يسبب رجوع الدم من البطين الأيسر إلى الاُذين الأيسر أثناء إنقباض البطين الأيسر.
6- تمزق الجدار البطيني (جدار القلب) Free wall Rupture.
تتضمن المُضاعفات المُتأخرة :
1- مُتلازمة ما بعد الجلطة القلبية (مُتلازمة درسلر) Post MI Syndrome (Dressler's Syndrome) و هي عبارة عن ألم صدري و حُمى و تعب و إنصباب التامور (تجمع سوائل في التامور) Pericardial Effusion و ذات الجُنيب (إلتهاب الغشاء الذي يُغطي الرئتين) Pleurisy و إرتشاحات رئوية أحياناً, و تنتج الحالة من تكون أضداد منيعة للذات Autoimmune Reaction ضد العضلة القلبية Anti-Myocardial Auto-Antibodies و تظهر المُتلازمة بعد أسابيع أو أشهر من الإصابة بالجلطة القلبية.
2- أم الدم البطينية Ventricular Aneurysm و هي عبارة عن إنتفاخ بالوني في جدار البطين المُصاب في منطقة الجلطة و ذلك نتيجة لتمدد و ترقق الجدار فيها, و يمكن أن يشتكي المريض من قصور القلب أو إضطرابات ضربات القلب أو صمة خثرية جهازية . 3- إضطرابات النظم القلبية المتواترة
تعليمات يتم اعطاها للمريض قبل الخروج من المستشفي:
• اعطاء المريض معلومات عن المرض وعن امراض الشرايين التاجية والذبحة الصدرية.
• كيفية استخدام الادوية والاثار الجانبية منها.
• الطعام قليل الملح والدهون وخاصة المرضى الذين يعانون من ارتفاع في ضغط الدم.
• التحكم في وزن الجيسم.
• الاقلاع عن التدخين والتعرض لة.
• الابتعاد عن الضغوط النفسية والعصبية.
Management of patient with myocardial infraction
التعريف:
الجلطة القلبية تنتج من قلة تبادل الاكسجين لعضلة القلب (myocardium) نتيجة حدوث انسداد في احد الشرايين
التاجية coronary arteries وبذلك يودى الي حدوث موت الانسجة.
الأسباب:
1. تصلب الشرايين التاجية (atherosclerosis).
2. تشنج الشرايين التاجية نتيجة التعرض لدرجة برودة علية-التعرض لضغط نفسي-استخدام اداوية ضيق الاوعية
-حدوث الجلطة يودي الي موت (necrosis) في عضلة القلب وتاخذ الجلطة حوالى 3 ساعات الى 6 ساعات لكى تكتمل
الأعراض:
1.الم بالصدر:
اكثر الاعراض ظهورا ويكون حادsevere مع احساس المريض بان شي يعصر او يحطم صدره(crushing) ويضغط علية(squeezing) ويوجد تحت عظمة القص وينتشر الي الظهر واليد
اليسري والرقبة والكتف وفي كثير من الاحيان يكون غير متعلق ببذل مجهود.ويلاحظ ان هذا الالمعادة يحدث مع 70% من انسداد احد الشرايين التاجية اواكثر كما يلاحظ في بعض الحالات التىتعرض لها خلال عملى حدوث الجلطة القلبية مع عدم ظهور الآلام الصدر.
2. حدوث برودة بالاطراف وشحوب بجلد المريض.
3. زيادة درجة حرارة ربما توجد (slight hyperthermia) مع وجود العرق.3. زيادة معدل وصعوبة التنفس.
4.انخفاض ضغط الدم ربما يحدث مع عدم انتظام ضربات القلب حيث ربما يحدث انخفاض في ضربات القلب اوحدوث ارتفاع في ضربات القلب((bradycardia or tachycardia.4. غثيان وقي (nausea and vomiting).
5. في رسم القلب الكهربى ECG يحدث ارتفاع ل (ST segment) كما لوجد تغيرات لموجة كيو(Q wave) دليل على وجود موت للانسجة.
رسم توضيحي للموجات الطبيعية في التخطيط القلبي الكهربائي.
الصورة الاولى بالمرفقات.
صورة لتخطيط قلب كهربائي طبيعي
الصورة الثانية والثالثة والرابعة بالمرفقات
رسم يُبين التغيرات التي تطرأ على تخطيط القلب الكهربائي في الجلطة القلبية حسب الفترة الزمنية من حدوثها.
الصورة الخامسة بالمرفقات
-تصيب الجلطة القلبية اجزاء مختلفة من العضلة القلبية ويمكن التعرف عليها كما يلى:
1. الجلطة القلبية السُفلية (INFERIOR MI) وهى تستخدم الجزء السفلي وتظهر في رسم القلب فى leads ii,iii,avf .
2. الجلطة القلبية الجانبية ((LATERAL MI وهى تستخدم الجزء الجانبي وتظهر التغيرات فى leads I,avl,v5,v6.
3. الجلطة القلبية الأمامية (ANTERIOR MI) وهى تستخدم الجزء الامامى وتظهر التغيرات في lead v2, v3 v4.
4. الجلطة القلبية الخلفية ((POSTERIOR MI وهى تستخدم الجزء الخلفي وتظهر التغيرات في .v8,v9
1. تفسير المعامل (انزيمات القلب):
انزيمات القلب تنتج من موت الخلايا وحدوث اى تغيرات في قيمها دليل علي وجود جلطى القلب وهى كالتالى:-
• انزيم ck (البداية من3الى6 ساعات ويبلغ ذروتة من12الى24 ساعة ويعود للمعدل الطبيعى فى
خلال ثلاث الى خمس ايامو هناك أنسجة أخرى تُطلق هذا الإنزيم عند تعرضها للأصابة مثل المخ CK-BB و العضلات الهيكلية CK-MM (مثل عضلات الرجل) و تؤدي إلى رفع مستواه في الدم , لذا إذا أردنا أن نكون أكثر دقة نعمل تحليل نوعي للكرياتين كاينيز الذي مصدره عضلة القلب CK-MB).
• انزيم ck_mb (البداية من2الى3 ساعات ويبلغ ذروتة من12الى20 ساعة ويعود للمعدل الطبيعى فى خلال48ساعة الى 72ساعة).
• انزيم LDH (البداية خلال 24 ساعة ويبلغ ذروتة من20الى36 ساعة ويعود للمعدل الطبيعى في 4الى7 ايام).
• انزيم troponin (البداية من3-6 ساعات والنتيجة تظهر من المعمل اما بالوجب او بالسالب ويعتبر وجود هذا الانزيم مع الآعراض الاخرى دليل قاطع على حدوث الجلطة).
العنايه التمريضية:
1. الراحة التامة.
2.عند الدخول الى وحدة العناية المركزة يجب توصيلة على المونتيور واخذ العلامات الحيوية فورا.
3. عمل رسم قلب.
4. سحب معامل كاملة
5. الاكسجين:
يعطى الاكسجين لتقليل صعوبة وزيادة معدل التنفس وامداد الانسجة بة ويكون اربع لتر/دقيقة وعلى حسب قرار الطبيب بواسطة الماسك او الكانيولا الانفية وهنا يجب على التمريض ملاحظة oxygen saturation من المونتور.
6.التحكم في الالم اما باعطاء المورفين او النيتروجليسرين على حسب مايحددة الطبيب ويجب ملاحظة الاثار الجانبية من اعطاء هذة الآدوية مثل انخفاض ضغط الدم وانخفاض ضربات القلب ومعدل التنفس
وصداع.
7. عند استخدام ادواية تحلل الجلطة (THROMBOLYTIC THERAPY) مثل الاستربتوكينيز حيث توجد بعض المواشرات لاستخدام هذة الادوية منها لايزيد الالم على 12ساعة وبالتالى كلما اخذت
هذة الادوية في وقت اقل من 12 ساعة كان افضل – ارتفاعٍ ST segement – الآلم الذى يوجد بالصدر لم يستجب لاستخدام النيتروجليسرين تحت اللسان – لايوجد نزيف اوربما احتمال حدوث
نزيف.
الاحتياطات الواجب اتخاذها والاثار الجانبية عند اطاء الاستربتوكينيز:
• عدم رج الامبول لان ذلك يؤثر على فاعلية الدواء.
• يجب ان لايعطى بسرعة ولكن يعطى على مدار ساعة بعد تحليلوة على 100سم محلول ملح او جلوكوز5%
• ملاحظة علامات الحساسية (ALLERGIC REACTION) مثل الرعشة والاحمرار لان الاستربتوكينيز يروتين بكتيرى وتوجد احتمالات تكوين اجسام مضادة ضدة من جانب الجسم ولذلك يعطى قبلة امبول افيل وامبول بريمبران وامبوليين سولى كورتتيف ولا يعطى الابعد مرور ستة اشهر الى سنة مناخر مرة اخذ فيها الدواء.
• كما يجب احضار جهاز الصدمات الكهربية وادوية الطواري مثل الاتروبين وجهاز التنفس الصناعى بجانب المريض اثناء الاعطاء بسبب احتمال حدوث انخفاض شديد في معدل ضربات القلب.
• ملاحظة النزيف لانة يوجد احتمال حدوث نزيف من الاغشية المخاطية.
• ملاحظة درجة الحرارة لان زيادة الحرارة دليل على حدوث نزيف بالمخ ولذلك لايعطى عند ارتفاع ضغط داخل المخ(INTERCRANIAL PRESSURE).
8.الاسبرين من الادوية التى تمنع حدوث الجلطة(ANTIPLATELE) ويعطى بسرعة لمرضى MI وجرعتة تكون من160الى 325جم تقريبا حسب قرار الطبيب ويجب الاخذ في الاعتبار المرضي الذين يعانون من القرحة. وعادة يعطى في وحدة الطوارى.
9. كما تعطى حاصرات بيتا لتقليل مجهود القلب .
10. ملاحظة حدوث عدم انتظام ضربات القلب مثل AF وvt وابلاغ الطبيب عنها باقصى سرعة
11. ملاحظة الداخل والخارج.
12.تقليل القلق عند المريض وعند اقاربة.
13. يمكن ام يعطى المريض ادواية لتخفيض نسبة الكوليسترول والدهون في الدم.
14. يمكن علاج الجلطة القلبية بواسطة القسطرة القلبية فور وصول المريض الى المستشفي.
مضاعفات الجلطة القلبية Complications:
خلال الأيام الأولى التالية للإصابة بالجلطة القلبية (2 - 3 أيام) , المرحلة الحادة Acute Phase تكون :
1- إضطربات النظم القلبية (إضطراب و عدم إنتظام ضربات القلب) CardiacArrythmias , و منها خوارج الإنقباض البطيني Ventricular Extrasystoles , الرجفان البطيني Ventricular Fibrillation و الذي يمكن أن يؤدي للموت المفاجئ.
2- الإصابة بقصور القلب (هبوط عمل القلب و عدم كفائته) Cardiac Failure و يصيب 40% من مرضى الجلطة القلبية.
3- إلتهاب التامور (التامور هي الطبقة الخارجية للقلب) Pericarditis.
و هي المُضاعفات الأكثر حدوثاً في هذه المرحلة. مُضاعفات مرحلة ما بعد المرحلة الحادة , الممكن حدوثها هي :
1- جلطة قلبية جديدة NewMI. 2-
2-صمة خثرية Thromboembolism , و هي عبارة عن جلطة تحركت من مكانها و سارت في الأوعية الدموية حتى تسد وعاء دموي بعيد عن مصدرها , مثال ذلك الخثرة (الجلطة) التي تتكون في الساق ثم تنتقل (كصمة خثرية) إلى الرئة Pulmonary Embolism و تسبب إحتشاء الرئة Pulmonary Infarction أو من القلب إلى المخ مسببةً السكتة الدماغيةStre. %10 من مرضى الجلطة القلبية تظهر لديهم الأعراض السريرية للصمة الخثرية.
3- تمزق الجدار بين البطينين Ventricular Septal Rupture.
4-ذبحة قلبية Angina Pectoris.
5-قصور الصمام التاجي Mitral Valve Regurgitation , و هو الصمام بين الاُذين الأيسر و البطين الأيسر , و يسبب رجوع الدم من البطين الأيسر إلى الاُذين الأيسر أثناء إنقباض البطين الأيسر.
6- تمزق الجدار البطيني (جدار القلب) Free wall Rupture.
تتضمن المُضاعفات المُتأخرة :
1- مُتلازمة ما بعد الجلطة القلبية (مُتلازمة درسلر) Post MI Syndrome (Dressler's Syndrome) و هي عبارة عن ألم صدري و حُمى و تعب و إنصباب التامور (تجمع سوائل في التامور) Pericardial Effusion و ذات الجُنيب (إلتهاب الغشاء الذي يُغطي الرئتين) Pleurisy و إرتشاحات رئوية أحياناً, و تنتج الحالة من تكون أضداد منيعة للذات Autoimmune Reaction ضد العضلة القلبية Anti-Myocardial Auto-Antibodies و تظهر المُتلازمة بعد أسابيع أو أشهر من الإصابة بالجلطة القلبية.
2- أم الدم البطينية Ventricular Aneurysm و هي عبارة عن إنتفاخ بالوني في جدار البطين المُصاب في منطقة الجلطة و ذلك نتيجة لتمدد و ترقق الجدار فيها, و يمكن أن يشتكي المريض من قصور القلب أو إضطرابات ضربات القلب أو صمة خثرية جهازية . 3- إضطرابات النظم القلبية المتواترة
تعليمات يتم اعطاها للمريض قبل الخروج من المستشفي:
• اعطاء المريض معلومات عن المرض وعن امراض الشرايين التاجية والذبحة الصدرية.
• كيفية استخدام الادوية والاثار الجانبية منها.
• الطعام قليل الملح والدهون وخاصة المرضى الذين يعانون من ارتفاع في ضغط الدم.
• التحكم في وزن الجيسم.
• الاقلاع عن التدخين والتعرض لة.
• الابتعاد عن الضغوط النفسية والعصبية.